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市政协委员侯军建议:完善优化全市医保运行工作

巴中政协网  BZSZX.GOV.CN  时间:2015-05-13  来源:巴中市政协研究室

    近年来,我市全面整合原新农合与城镇居民医保制度及经办管理资源,建立了全市统一的城乡居民医疗保险体系,医保惠民水平和能力不断提升,赢得了社会各界的广泛认可。但是,由于此项工作政策性强、涉及面宽、工作量大,实施过程中还存在一些问题,需要面对实际,着眼便民惠民,逐一加以改进。

    一、关于住院报销比例问题

    根据市医保局执行的城乡居民住院报销政策规定,2014年,我市城乡居民个人筹资标准较2013年增加了50元,每人达到390元,而2014年各级医疗机构的报销比例反而较2013年普遍降低。为解决这一问题,建议:2015年全市城乡居民住院报销比例调整为:市内乡、镇、社区卫生医疗机构起付线为100元,报销比例为90%;市内二级医疗机构、民营医疗机构起付线为400元,报销比例为80%;市内三级医疗机构起付线为700元,报销比例为70%;省内、市外医疗机构起付线为700元,报销比例为60%;省外医疗机构起付线为700元,报销比例为50%。

    二、关于门诊费用报销问题

    门诊费报销主要存在两个问题,一是门诊统筹的报销不公平、不便民。2014年,我市城乡居民门诊统筹限定个人年度报费最高定额为200元。医保局按参保人数每人每年30元预算到乡镇、社区医疗机构,城乡参保居民凭门诊发票和处方到乡镇、社区医疗机构报销门诊统筹费,然后乡镇、社区医疗机构医生、医保经办人员、院长统计造册,按月或按季向医保局申报,回拨医保门诊费。这种报销方式看似制度完善,实际容易导致吃人情药、关系药和参保居民就医选择余地小,不方便异地就医的问题。二是特殊门诊疾病费用的报销不方便、比例低。2014年,慢性特殊门诊分一、二类疾病。医保部门规定,患者凭医药发票按比例报销。由于宣传不到位,目前许多患者仍未报销特殊门诊费用。

    为解决这些问题,建议:一是门诊统筹费以家庭为单位,实行一户一折一卡,每人每年的门诊费用定额补助、超支自理、节约归己,全家可以拉通使用。每个定点医疗机构安装刷卡机,按物价主管部门核定的收费标准收费,病员按实际发生额刷卡付费,收支两条线。二是慢性特殊门诊一类疾病,实行按病种定额补助,补助款直接打到医保卡上。二类特殊门诊疾病,持特殊门诊卡到医保局报销,建议报销比例2015年提高到70%。

    三、关于城乡居民大病医疗保险政策问题

    保险公司是企业,要以盈利为目的,按照市政府2013年出台的《城乡居民大病保险实施办法(试行)》第九条第二项规定,净赔付率等于或大于90%时,就会上调增加保费,而保险费是从医保基金中支出,从而使有限的医保基金不能完全用于大病的再补充,致使部分医保基金成为保险公司的利润。此外,保险公司对大病医疗进行赔付时,手续繁琐,赔付不及时。截止2014年12月底,2014年度的大病医疗保险赔付,仍未完全兑付给患者。为解决这一问题,建议:按照相关政策,从城乡居民医保基金中抽出交保险公司费用的同等金额,专门用于大病医疗的二次补偿,而不是到保险公司追加保险。这样老百姓可一次领取完政策规定报销的相关费用,避免重复准备资料、多次跑路现象。

    四、关于医保报费耗时费力问题

    普遍反映,目前参保居民市外住院回本地报费时,医保局在为核实住院真实性,要将患者的住院资料寄到患者住院的医院进行核查;病患家庭需到医保局领取一张“务工、探亲”空白证明,回乡找村主任或村医生填好盖章,来回几趟。若是外伤还要受伤者提供受伤经过证明,再等开会研究。时间短则半月,长则数月,且不能取现,手续复杂,耗时费力。为解决这一问题,建议:在1万元以下的,到村上填写“务工、探亲”证明, “务工、探亲”空白证明置放乡劳保所;费用在1万元以上的,用信函或电话查询,不再到村上填开“务工、探亲”证明;住院患者所报费用可采取打卡和现金支票支付等多种方式,让城乡参保居民尽快拿到报销费用;市医保局应为给各县(区)医保局留足预备金,并及时划转报销费用。

    五、关于参保城乡居民实际补偿比例降低问题

    我市从2014年1月1日起用新的医保服务软件系统,由于事前培训不够,使用过程中发现不少问题。比如:部分基药未纳入现软件系统报销;软件系统不能及时查看患者住院的实时信息,新系统运行速度极慢。农村孕产妇住院分娩需结婚证、准生证等才能报销费用,而且需先行扣除500元住院分娩补助资金。按现行规定,外伤患者比一般疾病患者降低10%的报销比例。以上情况导致我市2014年城乡居民患病住院实际补偿比例较2013年有所降低。为解决这一问题,建议:及时升级现有软件系统,把基药全部纳入报销范围;取消农村住院孕产妇报销费用准入限制;取消外伤患者报费比例降低10%的规定。

 

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